Inzidenz und Prognose der zerebrovaskulären Demenzen in der Steiermark

Die zerebrovaskulären Krankheiten (Schlaganfall etc.) stellen nach kardio-vaskulären Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt) und Krebs in Österreich die dritthäufigste Todesursache dar. Eine exakte Aussage über die Inzidenz ist für Österreich und daher auch für die Steiermark nur bedingt möglich, da Österreich über kein Schlaganfallregister verfügt. Die Erstellung einer Prognose über die weitere Entwicklung der Hirngefäß-Erkrankungen und – zum Teil – auch der Demenzen (Hirnleistungs-Störungen) hängt u.a. auch von neuen Therapiestrategien und der künftigen Planung und Inbetriebnahme von Gesundheitseinrichtungen zur Akutversorgung von zerebrovaskulären Erkrankungen ab. 

Die Sichtung der internationalen Literatur hat jedenfalls ergeben, daß derzeit nur neun qualitativ ausreichend belegte Studien vorhanden sind, die jedoch für Österreich keine verläßlichen Schlüsse zulassen, zumal keine direkten Vergleichsmöglichkeiten in Hinblick auf Demographie und Prävalenz der Risikofaktoren in den Populationen bestehen.

Es kann aber angenommen werden, daß auch in den nächsten Jahren die Schlaganfallmortalität in den zentraleuropäischen Ländern unverändert bei etwa 100 je 100.000 Einwohner jährlich liegen wird. Nachdem aber die Steiermark seit langem die Statistik der österreichischen Hirngefäß-Erkrankungen anführt, muß befürchtet werden, daß in unserem Bundesland je nach Bezirk die Mortalität weiterhin um bis zu mehr als 70 Prozent gegenüber dem Österreichdurchschnitt nach oben abweichen wird.

Neuere Therapiefortschritte lassen zwar bessere Heilungschancen der zerebrovaskulären Erkrankungen und damit eine Minderung körperlicher und/oder geistiger Behinderungen erwarten, doch dürfte die Gesamtzahl dieser Erkrankungen, bedingt durch die höhere Lebenserwartung der Bevölkerung, schlußendlich eher zunehmen.

An Behandlungs,- Rehabilitations- und Pflegekosten für zerebrovaskuläre Erkrankungen würde dies für die Steiermark im Jahr 2050 einen Aufwand von 5,16 Milliarden Schilling bedeuten.

Was die Inzidenz der dementiellen Erkrankungen betrifft, die sich als überaus heterogen darstellen, nimmt auch diese mit steigendem Alter dramatisch zu. Genaue Inzidenz- bzw. Prävalenzraten sind aber auch hier nur schwer zu erfassen, zumal derzeit uneinheitliche Verfahren und Schwellenwerte zur Festlegung der Diagnose "Demenz" eingesetzt werden. Dazu kommt, daß die Zahl der epidemiologischen Studien über dementielle Erkrankungen im Vergleich zum Forschungsstand anderer chronischer Krankheiten als eher gering einzustufen sind, obwohl das Wissen um die Epidemiologie der Demenzen in den letzten Jahren doch deutlich zugenommen hat.

Aufgrund der international bekannten Prävalenzraten von Demenzen läßt sich für die Steiermark folgende Prognose erstellen: Derzeit dürfte es in unserem Bundesland 13.400 Demenzkranke geben, die bis zum Jahr 2050 auf etwa 34.700 zunehmen werden. An Pflegekosten müssen derzeit schätzungsweise 3,21 Milliarden Schilling aufgewendet werden, die – nach jetzigem Geldwert – im Jahr 2050 auf 8,32 Milliarden steigen werden.

Der Gesamtaufwand für Akutbehandlung bzw. Langzeitpflege bei zerebro-vaskulären Erkrankungen und Demenzen könnte in der Steiermark – bei vorsichtiger Schätzung – im Jahr 2050 jährlich 13,5 Milliarden Schilling erfordern.

„Altern ist keine Krankheit. Jeder Lebensabschnitt ist mit körperlichen, psychischen und sozialen Veränderungen verbunden.“

(M. Kalousek)

Pro Jahr sterben in Österreich etwa 12.000 Menschen an Hirngefäßkrankheiten. Die Sterberate der Männer ist dabei um etwa ein Viertel höher als jene der Frauen.

Tab. 1: Vergleich der Sterblichkeit an Hirngefäßerkrankungen*)

*) WHO-Untersuchungen aus den Jahren 1981–1996; Altersstandard: Europäische Standardbevölkerung der WHO.

Bezogen auf das Herz-Kreislauf-System, sind Hirngefäßkrankheiten in Österreich nach den ischämischen Herzerkrankungen damit die zweithäufigste Todesursachen-Gruppe. Bei einem altersstandardisierten Vergleich von 28 Staaten der Welt [1,2] liegt Österreich an 7. Stelle (Tab. 1).

Damit treten bei uns etwa doppelt so viele Todesfälle nach zerebrovaskulären Ereignissen auf wie beispielsweise in den USA, in Kanada oder in der Schweiz. Schließt man die Staaten des ehemaligen Ostblocks aus, so sind in diesem Vergleich die österreichischen Todesraten nach Portugal und Griechenland die dritthöchsten (Abb. 1).

Abb.1: Beispiel: Todesraten an zerebrovaskulären Erkrankungen*)

Europäischer Vergleich der Schlaganfall-Sterblichkeit nach Standardbevölkerung der WHO; Statistisches Jahrbuch der Weltgesundheitsorganisation: Österreich liegt an siebenter Stelle.
*) Die österreichischen Sterblichkeitsraten sind auf die österreichische Sterbetafel-Bevölkerung altersstandardisiert. Die Unterschiede der Sterblichkeitsraten (siehe auch Tabelle 2) zwischen den beiden Altersstandards der WHO und Österreichs sind damit erklärbar, daß die österreichische Bevölkerung ein insgesamt höheres Durchschnittsalter aufweist.
**) In Österreich selbst verzeichnet die Steiermark die meisten Schlaganfall-Todesfälle je 100.000 Einwohner (21,7 Prozent über dem Österreich-Durchschnitt), wobei der Bezirk Radkersburg (+ 73,1 Prozent) an der Spitze liegt.

Nach einer im angesehenen medizinischen Journal Lancet publizierten Arbeit zu schließen, ist in den nächsten Jahren bedauerlicherweise keine wesentliche Änderung der Inzidenz zerebrovaskulärer Erkrankungen zu erwarten [3,4,5]. Demnach werden Herzkreislauf-Erkrankungen, also auch Schlaganfälle, weiterhin die Spitze der Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken in den Industriestaaten anführen (Abb. 2). Daher muß davon ausgegangen werden, daß die Zahl der Hirngefäßerkrankungen in der Steiermark weiterhin hoch bleiben wird.

Abb 2: Position der Todesursachen im Jahr 1990 bzw. 2020

Ausgewählte Todesursachen. Herzkreislauf- und Hirngefäßerkrankungen werden weltweit auch 2020 die Hauptursachen darstellen. Im Gegensatz dazu werden z.B. die Fälle an Masern und Malaria abnehmen.

Um die tatsächlich aufgetretenen Schlaganfälle in der Steiermark schätzungsweise zu ermitteln, wurde eine orientierende telefonische Umfrage unter 68 praktischen Ärzten durchgeführt. 31 Ärzte stammten aus dem Großraum Graz, der Rest aus den übrigen Teilen der Steiermark.

Das Ergebnis bestätigt die Vermutung, daß Krankenhaus-Einweisungen auch von der geographischen Situation abhängen. So werden im Großraum Graz 98 Prozent aller Patienten mit der Erstdiagnose "Schlaganfall" an ein Spital überwiesen, während dieser Prozentsatz mit der Entfernung zum nächsten Krankenhaus offensichtlich deutlich sinkt. In manchen – vor allem obersteirischen – Regionen werden oft nur 40 Prozent (im Mittel 47 Prozent) dieser Patienten zur weiteren Behandlung ins Spital gebracht (Abb. 4). Ein erheblicher Teil von Schlaganfällen wird offensichtlich – und vor allem dann, wenn die Symptomatik nicht sehr ausgeprägt ist – auch zu Hause behandelt. Dabei dürfte es sich aufgrund dieser Umfrage um rund 1.500 Fälle pro Jahr handeln.

Abb. 5: Altersverteilung der Schlaganfall-Patienten in den Spitälern der KAGES

In diesen Daten spiegelt sich möglicherweise auch die bereits erwähnte Tatsache wider, daß die Sterblichkeitsraten in städtischen Regionen mit medizinischer Spitzenversorgung signifikant unter jenen von ländlichen Regionen liegen.

Es muß daher nochmals betont werden, daß die Krankenhaus-Entlassungsdaten keine wirklichen Rückschlüsse auf die weitere Entwicklung der Schlaganfälle in der Steiermark, jedoch einen brauchbaren Anhaltspunkt ergeben.

Aus den KAGES-Daten [7] läßt sich allerdings eindeutig ablesen, daß es sich beim Schlaganfall, wie bei allen zerebrovaskulären Erkrankungen, um ein Leiden des weiter fortgeschrittenen Alters handelt (Abb. 5): Rund 90 Prozent aller Schlaganfälle ereignen sich in einem Lebensalter über 60 Jahren. Insgesamt sind die durchschnittlichen Todesraten der zerebrovaskulären Erkrankungen in der Steiermark daher auch eine Folge starker Altersabhängigkeit einerseits und des insgesamt höheren Durchschnittsalters andererseits. 

In Summe können, wie bereits mehrmals betont, keine wirklich verläßlichen Prognosen zur Entwicklung der Schlaganfälle bzw. der zerebrovaskulären Erkrankungen in der Steiermark bis zum Jahr 2050 getätigt werden.

Ob nämlich mit einer Zu- bzw. Abnahme zu rechnen ist, hängt nicht nur von der demographischen Entwicklung, sondern vor allem auch von der künftigen medizinischen Grundversorgung, der kompetitiven Mortalitätsdynamik kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen und von der Wirksamkeit der Primär- und Sekundärprävention ab.

Geht man jedoch davon aus, daß sich in unserem Land derzeit jährlich etwa 3.700 Schlaganfälle (stationäre Fälle plus vermutlich 1.500 hausbehandelte Patienten) bzw. insgesamt 7.500 zerebrovaskuläre Ereignisse mit rund 1.400 Todesfällen ereignen und berücksichtigt man die Tatsache, daß diese Erkrankungen zu 90 Prozent in der Altersgruppe ab 60 Jahren anzutreffen sind, so ergibt sich bei einer prognostizierten 80prozentigen Vermehrung der über 60jährigen in unserem Land bis zum Jahr 2050 folgendes Bild: Immer vorausgesetzt, die derzeitige medizinische Versorgungs- und Therapiesituation würde bestehen bleiben, müßte mit etwa 6.000 Schlaganfällen bei insgesamt 12.150 zerebrovaskulären Ereignissen und etwa 1.800 Todesfällen gerechnet werden (Abb. 6).

Das relativ geringere Ansteigen der Todesfälle kann durch die außerordentlich verbesserte Notfall- und Intensivmedizin erwartet werden, wobei sich durch die größere Zahl möglicher Überlebender nach schweren Schlaganfällen aber gleichzeitig auch die Zahl der Behinderten erhöhen dürfte.

Abb. 6: Schätzung der zerebrovaskulären Ereignisse in der Steiermark im Jahr 2050

SA = Schlaganfälle, ZVE = zerebrovaskuläre Ereignisse, TF = Todesfälle
Da sich knapp 90 Prozent aller Schlaganfälle in der Altersgruppe über 60 Jahre ereignen, ist bei einem prognostizierten 80prozentigen Anstieg dieser Altersgruppe bis zum Jahr 2050 um etwa 80 Prozent auch mit einer massiven Vermehrung der zerebrovaskulären Erkrankungen in der Steiermark zu rechnen.

Auf der Basis LKF-Finanzierung wird der akute Schlaganfall derzeit mit durchschnittlich 52.245 Schilling, der Formenkreis der TIA mit 35.105 Schilling und jener der anderen zerebrovaskulären Erkrankungen mit 43.851 Schilling an Behandlungskosten berechnet. Demgemäß müssen zurzeit in der Steiermark schätzungsweise etwa 193 Millionen Schilling pro Jahr für die Therapie von Schlaganfall-Kranken bzw. 328 Millionen Schilling für alle zerebrovaskulären Erkrankungen aufgewendet werden. Diese Beträge könnten bis 2050 auf 313 Millionen bzw. 531 Millionen Schilling steigen.

Bedenkt man, daß etwa ein Drittel der Schlaganfall-Patienten dauernder Pflege bedarf, könnte sich bei zu erwartenden 2.000 Patienten/Jahr, einer angenommenen durchschnittlichen Überlebensrate von fünf Jahren nach dem akuten Ereignis und einem Kostenaufwand von monatlich rund 36.000 Schilling pro Patient etwa ab dem Jahr 2030 ein Aufwand von 4,32 Milliarden Schilling pro Jahr als Folgekosten der Schlaganfälle in unserem Land ergeben.

Die Anzahl epidemiologischer Studien ist, wie auch dem Österreichischen Alzheimer-Krankheit-Konsensuspapier [12] zu entnehmen ist, im Vergleich zum Forschungsstand über andere chronische Erkrankungen eher gering. Zwar hat das Wissen zur Epidemiologie der Alzheimer-Krankheit in den letzten Jahren deutlich zugenommen, doch handelt es sich dabei eben nur um einen Teilaspekt. Dementielle Erkrankungen sind nämlich heterogen, Ätiologie und pathogenetische Mechanismen bleiben vorerst noch weitgehend im Unklaren. Nach wie vor können z.B. aus Inzidenzstudien – selbst über lange Zeiträume – nur wenige Anhaltspunkte über ätiologische Faktoren abgeleitet werden.

Die Prävalenz (Häufigkeit einer bestimmten Krankheit) der dementiellen Erkrankungen nimmt mit steigendem Alter dramatisch zu. Genaue Inzidenz- und Prävalenzraten sind schwer zu erfassen, zumal derzeit nur uneinheitliche Verfahren und Schwellenwerte zur Festlegung der Diagnose "Demenz" Verwendung finden.

Tab. 6: Prävalenz von Demenzerkrankungen

Aufgrund internationaler Erfahrungen finden sich folgende Häufigkeiten (Tab. 5): 1,4 Prozent der 65–69jährigen, 4,1 Prozent der 70–74jährigen, 5,7 Prozent der 75–79jährigen, 13 Prozent der 80–84jährigen, 21,6 Prozent der 85–89jährigen, 32,2 Prozent der 90–94jährigen und 34,7 Prozent der über 95jährigen leiden derzeit an dementiellen Syndromen [13]. Die Prävalenzrate dementieller Erkrankungen verdoppelt sich in Fünf-Jahres-Altersabschnitten [14].

Die häufigsten Formen sind der Alzheimer-Typ und der vaskuläre Typ. Im europäischen wie auch im nordamerikanischen Raum beträgt der Anteil der Alzheimer-Demenz rund 50 bis 70 Prozent, gefolgt von der vaskulären Demenz als Ausdruck einer Durchblutungsstörung des Gehirns. Möglicherweise gibt es auch Mischungen beider Formen, die derzeit von der Wissenschaft diskutiert werden [15,16].

Abb. 7: Häufigkeit der Demenzen

Aufgrund bisheriger Erfahrungen ist anzunehmen, daß die Prävalenz-Rate von Demenzerkrankungen in der Steiermark ähnlich hoch ist wie im gesamten europäischen bzw. nordamerikanischen Raum. Aufgrund der in unserem Land jedoch vermehrt auftretenden zerebrovaskulären Erkrankungen dürfte aber auch die Zahl vaskulärer Demenzen höher liegen (siehe auch Tab. 6 und 7).

Jedenfalls dürften die Demenz-Erkrankungen einen umso schwereren Verlauf nehmen, je früher die Erkrankung manifest wird [17].

Andere Varianten der Demenz als Morbus Alzheimer und vaskuläre Demenz sind wesentlich seltener. Allerdings hat in den letzten Jahren der Kenntnisstand über andere Demenzformen stark zugenommen, sodaß sich Verschiebungen innerhalb der Demenz-Diagnosegruppen ergeben könnten [18].

Derzeit gibt es keine verbindlichen Hinweise, daß sich die steirische Situation grundlegend von jener in anderen europäischen Ländern oder in Nordamerika unterscheiden könnte (Abb. 7). Die Entlassungsstatistiken der KAGES (nach ICD-9) lassen aber hier auch keine Rückschlüsse auf die tatsächliche Erkrankungsrate zu [7].

Tab. 7: Diagnose "Morbus Alzheimer" in den Spitälern der KAGES

Diese Zahlen geben also in keiner Weise die aktuelle Situation wieder. Sie scheinen viel eher dafür zu sprechen, daß Alzheimer-Patienten in aller Regel zu Hause oder in nicht krankenhausgebundenen Institutionen gepflegt und versorgt werden. Aufgrund aktueller Schätzungen und unter Bezugnahme auf die Altersstruktur in unserem Land ist davon auszugehen, daß die Zahl der Alzheimer-Fälle in der Steiermark im Jahr 1992 zwischen 10.800 und 14.500 lag [19].

Tab. 8: Diagnose "vaskuläre Demenz" in den KAGES-Spitälern

Wesentlich mehr Patienten, wenn auch ebenfalls in keiner Weise als Maßstab für die tatsächliche Situation geltend, wurden von den Spitälern der KAGES unter der Diagnose "vaskuläre Demenz" entlassen. Die Zahlen scheinen aber doch zu beweisen, daß sich zumindest das Verhältnis Alzheimer gegen vaskuläre Demenz in unserem Bundesland in Richtung "vaskuläre Demenz" verschiebt.

Der Anteil der älteren und alten Menschen unserer Bevölkerung ist während der letzten Jahrzehnte deutlich gestiegen und wird voraussichtlich bis in die erste Hälfte des nächsten Jahrhunderts weiter ansteigen (Abb. 8). In dieser Gruppe wird der Anteil der Hoch- und Höchstbetagten weiterhin überproportional zunehmen. So wird innerhalb der EU bis zum Jahr 2025 mit einer Zunahme der 60–80jährigen um 50 Prozent, der 80–90jährigen um 100 Prozent und der über 90jährigen um 200 Prozent gerechnet. Ab diesem Zeitpunkt wird voraussichtlich ein Drittel der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein [12].

Abb 8.: Entwicklung der österreichischen Bevölkerung bis 2050

Während die Bevölkerungszahl Österreichs bis zum Jahr 2050 auf etwa 7,6 Millionen sinken dürfte, wird der Anteil der über 60jährigen stark zunehmen. Zugleich kommt es zu einem Rückgang der unter 15jährigen auf 10,3 Prozent der Gesamtbevölkerung.

Die Altersstruktur eines Landes wird von der Geburten- und Sterblichkeitsrate sowie von Migrationseffekten innerhalb der Population bestimmt und kann in einzelnen Regionen sehr unterschiedlich ausfallen. Eine Prognose des Österreichischen Raumordnungskomitees (Tab. 9) geht davon aus, daß die Zunahme der Wohnbevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren von 1981 bis 2021 in Ostösterreich 16,1 Prozent, in Südösterreich 46 Prozent und in Westösterreich 92,7 Prozent betragen wird [20].

Tab. 9: Index der Wohnbevölkerung im Alter von 60 Jahren und mehr

Entwicklung in den Jahren 1981–2021 (Prognose des Österreichischen Raumordnungskomitees, Hauptvariante).

Nicht ohne Bedeutung ist, daß relativ mehr Frauen als Männer ein hohes Lebensalter erreichen werden. In den höchsten Altersgruppen verdeutlicht sich dies noch weiter. So liegt das Verhältnis Männer zu Frauen in Europa bei 525 : 1.000. Frauen sind in europäischen Ländern jünger als ihre Ehepartner und demzufolge häufiger verwitwet. Jenseits des 75. Lebensjahres sind etwa zwei Drittel der Männer verheiratet, doch nur mehr 15 Prozent der Frauen – wenn sie ein Alter bzw. ein Krankheitsstadium erreichen, das medizinischer oder sozialer Hilfe bedarf.

Abb. 9: Die Entwicklung der Altersstruktur (I) in der Steiermark

Die Prognose: Starker Anstieg der älteren Bevölkerung, deutliche Abnahme der Kinder/Jugendlichen und Erwerbsfähigen.

Abb. 10: Die Entwicklung der Altersstruktur (II) in der Steiermark

Die Vorausberechnung macht deutlich: die statistische Kluft zwischen älterer und jüngerer Generation wird immer größer.

Der hohe Anteil betagter Bürger im Verhältnis zu jüngeren Altersgruppen (Abb. 9 und 10) erklärt sich auch durch die während der letzten Jahrzehnte gesunkenen Geburtenziffer.

Die dadurch zahlenmäßig rückläufige jüngere (und für die Pflege zur Verfügung stehende) Generation erreicht zum Zeitpunkt der Pflegebedürftigkeit der dementen Menschen selbst ein Alter, in dem sie einem hohen Morbiditätsrisiko ausgesetzt ist. Die Hälfte der pflegenden Familienmitglieder ist schon jetzt älter als 65 Jahre und leidet an mindestens einer Krankheit [21].

In Österreich leben derzeit 80.000 bis 90.000 Menschen mit einer dementiellen Erkrankung. Bis zum Jahr 2050 werden 190.000 bis 205.000 Erkrankungsfälle prognostiziert. Bezogen auf Fünf-Jahres-Abschnitte befinden wir uns derzeit im Abschnitt mit der relativ geringsten Zuwachsrate. Mit Beginn des kommenden Jahrtausends wird der Zuwachs deutlich ansteigen [20].

Demgemäß ist auch eine Zunahme aller Demenzformen in der Steiermark von (geschätzten) 13.400 im Jahr 1998 auf 34.800 im Jahr 2050 (Tab. 10, Abb. 11) zu erwarten [19].

Abb. 11: Entwicklung der Demenzen in der Steiermark 1998–2050

Innerhalb von nur 50 Jahren muß ein Ansteigen der Demenzen um nahezu 160 Prozent erwartet werden. Bedingt durch die hohe Rate an zerebrovaskulären Erkrankungen in der Steiermark, ist auch mit einem überproportionalen Anstieg der vaskulären Demenzen zu rechnen.

Wenn keine effektive Therapie gegen die verschiedenen Demenz-Formen gefunden wird, könnte sich letztendlich die Zahl der an fortschreitender Demenz Erkrankten nach bisherigen Erfahrungen und Einschätzungen mindestens alle 15 bis 20 Jahre verdoppeln.

Tab. 10: Vermutliche Entwicklung der Demenzen nach Altersgruppe in der Steiermark

EW = Einwohnerzahl; DE = Demenzfälle. Prognose nach Vorausberechnungen der Landesstatistik Steiermark.

Was die Alzheimer-Erkrankung betrifft, so gelten ähnliche Kriterien wie für alle Demenzen. Die Schätzungen über die zu erwartenden Erkrankungsfälle variieren zwar, lassen aber ein Ansteigen um mindestens 42 Prozent innerhalb von 28 Jahren erwarten (Abb. 12). So wird geschätzt, daß es 1992 in der Steiermark zwischen 10.800 und 14.500 Alzheimer-Patienten gegeben hat, die bis 2020 auf 15.500 bis 20.600 zunehmen könnten [19,20].

Ähnlich wie bei den akuten zerebrovaskulären Erkrankungen stellen die Demenzen einen für das Gesundheitswesen überaus kostspieligen Faktor dar.

Bei (gering gerechneten) Pflegekosten von 18.000 Schilling pro Patient und Monat ist anzunehmen, daß die Gesamtkosten der Demenzen in der Steiermark bei derzeit 3,21 Milliarden Schilling pro Jahr liegen. Bis zum Jahr 2050 könnte diese Summe auf 8,32 Milliarden Schilling ansteigen.

Die Kosten für die Pflege von Alzheimer-Patienten in der Steiermark wurden schon im Jahr 1992 mit 2,4 bis 3,1 Milliarden Schilling angegeben und könnten nach Berechnungen, deren Grundlagen aus dem Institut für Gesundheitssystemforschung stammen, bis zum Jahr 2020 auf 3,4 bis 4,5 Milliarden Schilling ansteigen.

Abb. 12: Prognose der Alzheimer-Erkrankungen in der Steiermark 1992 – 2020

Schätzungen; Ober- und Untergrenze. Berechnungen nach Grundlagen des Instituts für Gesundheitssystemforschung

Die überwiegende Mehrzahl der an Demenz erkrankten Patienten lebt im extramuralen Bereich. Eine überaus große Zahl von primär Betroffenen, nämlich die Patienten selbst, aber auch die sekundär Betroffenen (Familie, Freunde, soziale Dienste, Hausärzte, ambulante medizinische Einrichtungen) benötigen Betreuungs- und Behandlungsformen, die unterschiedliche Aspekte der Erkrankung mit einbeziehen [23].

Grundlage dafür ist zunächst das klassische Modell der Sozialpsychiatrie mit den Achsen

• somatisches/psychisches Zustandsbild,
• Wohnen,
• Tagesinhalt/struktur.

Aufgrund der krankheitsbedingten Dynamik (chronisch fortschreitende Verschlechterung) müssen jedoch zusätzliche Achsen gebildet werden:

• Angehörige,
• Betreuende (auch Institutionen),
• ethisch-rechtliche Besonderheiten (inklusive Recht auf Zuerkennung finanzieller Unterstützung etc.).

Das Miteinbeziehen von Angehörigen in das jeweilige Betreuungskonzept ist eine absolute Voraussetzung für die Betreuung und Behandlung der Demenz-Kranken. Einerseits läßt sich dadurch ein "Bremseffekt" im Krankheitsverlauf erwarten, andererseits kommt es zu einer Minimierung der Kosten. Schon jetzt werden mehr als 95 Prozent der dementen Patienten im Familienverband gepflegt. In erster Linie handelt es sich dabei um oft selbst betagte Ehepartner, Töchter und Schwiegertöchter [17,22].

Die größten Belastungen für die pflegenden Angehörigen sind dabei nicht nur die zu erwartenden Hirnleistungs-Defizite des Patienten, sondern vor allem deren schwere Verhaltensstörungen, wie Agitation, verbale und physische Aggressivität, Schreien, Wandertrieb, Störungen des Schlaf-Wachrhythmus, Depression, Ängstlichkeit, paranoide Ideen usw.

Darüber hinaus müssen von den Angehörigen auch die schweren praktisch-pflegerischen Aufgaben bewältigt werden, die unter dem Aspekt verrichtet werden, daß keine Besserung im Krankheitsverlauf zu erwarten ist.

Aufgrund der schwierigen Pflege, der überfordernden Betreuung und der, wie erwähnt, oftmaligen Erfolglosigkeit von Lösungsstrategien kommt es als logische Folge bei vielen Angehörigen zu Erschöpfungssyndromen, psychischen Störungen (Ängstlichkeit, Depression), somatischen Beschwerden, reduzierter Immunabwehr mit erhöhter Anfälligkeit für Erkrankungen, familiären Konflikten und sozialem Rückzug.

Viele Demenz-Kranke können trotz teilweise aufopfernder Pflege durch Angehörige aus den oben genannten Gründen nur mittels professioneller Betreuung versorgt werden. Damit sind im extramuralen Bereich v.a. Heimhilfen, Besuchsdienste und die Mitarbeiter sozialer und pflegender Dienste gemeint [22].

Auch diese Personengruppe ist trotz entsprechender Ausbildung und psychischer Einstellung extrem gefordert und unterliegt oftmals dem sogenannten Burnout-Syndrom als Ausdruck einer Frustration angesichts des zwar großen pflegerischen Einsatzes bei gleichzeitig jedoch erfolglos verlaufender weiterer Therapiebemühungen.

Was in den USA bereits längst als "care-for-the-caregiver" bekannt ist, wird bei uns noch weitgehend vermißt. Mit anderen Worten: Die geschilderten Umstände verlangen danach, den Helfern Hilfe anzubieten.

Betreuer im Familienverband müssen mehr Unabhängigkeit und Freizeitmöglichkeit durch verbesserte Tageszentren- und Tagesklinik-Angebote erhalten, mehr Urlaubsbetten und Kurzzeittherapieplätze zu erschwinglichen Preisen, mehr Beratung und Information über die Krankheit und soziale Hilfsangebote, psychotherapeutische Begleitung, Training im Umgang mit Verhaltensstörungen und eine Verbesserung der finanziellen Möglichkeiten [22].

Für den Bereich der professionellen Pflege könnten vorwiegend die Bereiche Schulung, Fortbildung und Psychohygiene als "Burnout-Prophylaxe" dienen.

Abb. 13: Gesellschaft – Person – Körper: Ein Netzwerk möglicher Störungen bei Demenz-Patienten

Auf den Demenz-Patienten und dessen soziale Umgebung kommen vielfältige Probleme zu, die den Einsatz aller Kräfte verlangen, aber auch rasch zur „Ermüdung“ der Ressourcen führen können.

Eine der schwierigsten Antworten ist auf die Frage nach der Unterbringung des Demenz-Patienten im Heim oder in einer Institution zu geben. Letztere ist vor allem wieder mit oftmals beträchtlich erhöhten Kosten für Angehörige und Gesellschaft verbunden [23,24].

Das folgende Schema (Abb. 14) soll eine kleine Hilfestellung sein:

Die Bevölkerung muß ausreichend über Risken und (primäre bzw. sekundäre) Vorsorgemöglichkeiten, über Akuttherapie und Rehabilitation informiert werden. Auch von politischer Seite muß das Problem thematisiert werden, um eine breitere Akzeptanz zu erreichen. Dazu zählen u.a.:

3.2.1.1. Verbesserung der Information für Ärzte

• ständige Vortragsveranstaltungen
• ausreichende Informationen über den medizinischen Fortschritt in den einzelnen Sparten
• Förderung von Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der zerebro-vaskulären Erkrankungen und Demenzen

3.2.1.2. Verbesserung der Information für die Bevölkerung

• regelmäßige Informationen durch die Massenmedien
• "politische" Schwerpunkte
• Einbeziehung der Schulen und des Bundesheeres
• "Schlaganfalltage"
• "Integrationstage" (die Bevölkerung muß den Umgang mit behinderten und dementen Patienten erst "lernen")

3.2.2.1. Primäre Prophylaxe

• Erfassung von Risikopatienten und damit
• umfassender Ausbau der neurologischen Vorsorgeuntersuchungen, d.h. Einbindung der Neurologen in die standardisierten Vorsorgeuntersuchungen der österreichischen Sozialversicherungsträger
• flächendeckende Versorgung mit Ultraschall-Untersuchungsgeräten und entsprechend ausgebildeten Ärzten
• epidemiologische Studien
• Finanzierungsprogramme für primäre Diagnostik und Prophylaxe

3.2.2.2. Sekundäre Prophylaxe

• flächendeckende Versorgung mit Neurologen/Psychiatern
• Auf- und Ausbau der Versorgung mit neurologischen Abteilungen
• Aufbau von "stroke units" (siehe unten)
• Ausbau der neurologischen Diagnostik (inkl. CT, MR, Angiographie, kardiologischer Abklärung usw.)
• epidemiologische Studien
• strukturelle Regelungen

• verbesserte Logistik für den Patiententransport (ein Schlaganfall-Kranker sollte spätestens drei bis sechs Stunden nach dem Ereignis behandelt werden)
• Ausbau der Notarztdienste
• verstärkte Einbeziehung der Hausärzte
• Forschungsprojekte zur Akuttherapie

3.2.3.1. "Stroke Units"

Die Behandlung des Schlaganfallpatienten muß in der Fachkompetenz des Neurologen liegen.

Für die Steiermark ist es daher notwendig, flächendeckend neurologisch geführte Schlaganfall-Stationen, sogenannte "stroke units", zu errichten, um eine optimale Versorgung der Patienten sicherzustellen [28].

Kontrollierte Schlaganfall-Studien und Meta-Analysen haben nämlich ergeben, daß "stroke units" die Kurzzeitmortalität um 28 Prozent und die 1–Jahres-Mortalität um 21 Prozent senken, ohne dabei eine Erhöhung der residualen Mortalität herbeizuführen [29].

In "strokes units" wird ein verbessertes funktionelles Therapieresultat erreicht, die Dauer des stationären Aufenthalts verkürzt und die Notwendigkeit der anschließenden Pflege minimiert.

"Stroke units" können also mit Hilfe eines speziellen Teams und fachübergreifender Zusammenarbeit die Ursachen des Schlaganfalls schnellstmöglich ermitteln und eine spezifische Behandlung einleiten [30].

3.2.3.1.1. Räumliche und apparative Ausstattung

Eine "stroke unit" sollte – je nach zu betreuender Region – aus vier bis acht Betten bestehen und an neurologische bzw. interne Krankenhausabteilungen räumlich angeschlossen sein.

Als apparative Voraussetzung gelten eine 24–Stunden-Bereitschaft für CT und Ultraschall-Untersuchungen, MR, arterielle zerebrale Arteriographie, EKG, transthorakale und transösophageale Echokardiographie und ein 24–Stunden-Labor. Ebenso sind Basismonitoring (z. B. EEG-, Atem- und EKG-Monitoring, Pulsoximetrie usw.) sowie spezielle Optionen (Thrombolyse etc.) sicherzustellen.

3.2.3.1.2. Personalbedarf

Der Personalbedarf sollte den personellen Vorgaben einer Überwachungseinheit folgen.

Die Empfehlung lautet nach den Vorstellung der Österreichischen Schlaganfall-Konsensus-Konferenz: 3 Ärzte (ein Neurologe immer verfügbar, ein Arzt immer anwesend), 1,5 diplomierte Pflegepersonen pro Patient, ein Physiotherapeut für je 5 Patienten, ein Ergo- und ein Logotherapeut für je 10 Patienten.

3.2.3.1.3. Regionalkonzept

"Stroke Units" sollten im Rahmen eines Regionalkonzeptes geplant werden. Für die Steiermark ergibt sich der dringlichste Bedarf an diesen Einheiten in der West- und Oststeiermark, in der Region Murau und im Bezirk Liezen.

Während sowohl in der Ost- und Weststeiermark sowie in Murau Krankenhäuser existieren, in deren Rahmen eine "stroke unit" betrieben werden könnte, stellt sich die Situation im Bezirk Liezen problematischer dar, da die Krankenhäuser Schladming, Bad Aussee und Rottenmann "Randlagen" haben und weite Anfahrtswege in Kauf genommen werden müßten. Möglicherweise könnte aber eine Kooperation mit dem Rehabilitationszentrum der Pensions-Versicherungsanstalt der Arbeiter in Gröbming eine Lösung bringen.

Das Jahr 1999 wurde von den Vereinten Nationen zum Jahr der älteren Generation erklärt. Es läutet ein Jahrtausend ein, das in den westlichen Industrieländern vor allem durch Menschen geprägt sein wird, die älter als 60 Jahre alt sind. Die Steigerung der Lebenserwartung wird in unseren Breiten für die nächsten 50 Jahre mit etwa zehn Prozent erwartet [34]. In den westlichen Industriestaaten bewirkt dieser demographische Umbau einen Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung bei Frauen auf 87 Jahre und bei Männern auf 82 Jahre. Schon in 30 Jahren wird jeder dritte Österreicher (etwa 2,5 Millionen Menschen) über 60 Jahre alt sein. Dies bedeutet eine Zunahme der über 60jährigen um rund 80 Prozent [12].

Unter diesem Aspekt kommt auch jenen Krankheiten steigende Bedeutung zu, die dem Bereich der "Altersleiden" zuzuzählen sind. Ganz besonders gilt dies für zerebrovaskuläre Erkrankungen und Demenzen, deren Prävalenz und Inzidenz mit steigendem Lebensalter stark zunehmen.

Vor allem die Steiermark ist von den zerebrovaskulären Erkrankungen stark betroffen und führt seit Jahrzehnten die Mortalitäts- und Morbiditätsstatistiken an [1,2,6,8,9]. Besonders zu denken gibt dabei die Tatsache, daß kein einziger steirischer Bezirk im oder unter dem Bundesdurchschnitt liegt. So weisen sämtliche Bezirke Überschreitungen der durchschnittlichen österreichweiten Sterblichkeitsrate an zerebrovaskulären Erkrankungen zwischen 7,3 und 73,1 Prozent auf [6].

Eine wesentliche Änderung im Verhalten dieser Krankheiten ist für die Steiermark und Österreich jedenfalls nicht zu erwarten, zumal ausgedehnte Untersuchungen davon ausgehen, daß diese Krankheiten auch noch im Jahr 2020 unverändert an der zweiten Stelle der weltweiten Todesursachen stehen werden [3,4,5,12,13,14,15,16,17].

Österreich liegt im internationalen Vergleich an siebenter Stelle der Sterblichkeitsreihung [1,2,6]. Wie in allen "westlichen" Ländern nimmt die Mortalität auch bei uns – dank moderner Notfall- und Intensivmedizin – ab, doch besteht nach wie vor eine hohe Morbidität. Trotz aller medizinischer Fortschritte ist der Schlaganfall nach wie vor häufigste Ursache bleibender Behinderung in der zweiten Lebenshälfte. Der Prophylaxe nach einem Schlaganfall muß insofern größte Bedeutung zukommen, als das Risiko eines weiteren Schlaganfalls im ersten Jahr bei etwa 13 Prozent liegt und in den Folgejahren mit noch immer 5 bis 10 Prozent angegeben wird [2,35].

Zieht man die demographische Veränderung, diverse Statistiken und internationale Erfahrungen ins Kalkül, so können für die Steiermark Näherungswerte über die zu erwartenden Schlaganfälle in den nächsten 50 Jahren erstellt werden, exakte Aussagen über die zu erwartenden Trends sind allerdings nach wie vor etwas unsicher, da für unser Land bisher keine einzige populationsbasierte Erhebung erfolgt ist. Dieses Forschungsdefizit wird gerade bei der Fragestellung nach der Planung von akuten und rehabilitiven Einrichtungen deutlich [8,19,25].

Die bisherige Entwicklung und die Tatsache, daß noch kein entscheidender Durchbruch in der Behandlung zerebrovaskulärer Erkrankungen gelungen ist, lassen jedoch darauf schließen, daß die Mortalität, wie erwähnt, zwar etwas abnehmen, die Inzidenz von Schlaganfällen in der Steiermark innerhalb der nächsten Jahrzehnte aber zumindest gleichbleiben wird [8]. Geht man weiters davon aus, daß wir künftig um 80 Prozent mehr Menschen in der Altersgruppe über 60 Jahren haben werden, so ist eher anzunehmen, daß auch die absoluten Zahlen an Schlaganfall-Erkrankungen steigen werden.

Es dürfte also mit einem prozentuellen Rückgang der Schlaganfallmortalität (ähnlich der kardiovaskulären Sterblichkeit) zu rechnen sein. Allerdings ist die Abnahme dieser Mortalitätsraten in Österreich (und damit auch in der Steiermark) eine der geringsten in Westeuropa, sodaß auch die Abnahme der Schlaganfallmortalität nicht dem Ausmaß in anderen westeuropäischen Ländern folgen können wird. So wird im Jahr 2050 mit etwa 1.800 Todesfällen bei insgesamt etwas über 12.000 zerebrovaskulären Ereignissen in der Steiermark zu rechnen sein.

Diese Vermutung wird auch durch die Tatsache unterstrichen, daß sich das Risikoprofil für Schlaganfälle in der Steiermark wahrscheinlich nicht sehr rasch ändern dürfte. Bedenkt man, daß die Schlaganfallhäufigkeit in erster Linie ein Spiegelbild des Lebensstils mit Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhten Blutfetten, Rauchen und körperlicher Inaktivität ist [9,10], wäre ein Monitoring der Risiko-Prävalenz ein empfindlicher und relativ frühzeitiger Indikator für Änderungen der Schlaganfall-Inzidenz in der Steiermark.

Zugleich müßte es aber auch dringend zu einem massiven Ausbau der primären und sekundären Prävention kommen. So kritisierte die OECD denn auch, daß die Vorsorgemedizin in Österreich derzeit im Vergleich zu Deutschland, Skandinavien, Holland oder der Schweiz viel zu kurz kommt.

Ein Faktum, das für die Demenzen nur bedingt gilt, da eine Demenz-Vorsorge – zumindest derzeit – nur für den Bereich der vaskulären Demenzen möglich scheint. Zudem ist der Verlauf der Demenzen durch eine außerordentlich hohe Variabilität gekennzeichnet.

Tatsächlich ergibt sich bei den Demenzen derzeit die überaus unbefriedigende Situation einer nur passiven Beobachtungsmöglichkeit, da die therapeutischen Konsequenzen vorerst als eher gering eingeschätzt werden [13]. Demgemäß ergibt sich auch eine hohe Bandbreite in der Beurteilung der zu erwartenden Demenz-Kranken. So wird international von einer Zunahme um etwa 150 Prozent bis zum Jahr 2050 ausgegangen, doch schätzen manche ernstzunehmenden Wissenschafter diesen Anstieg noch weitaus höher ein [13,14,15,16]. Da Prävalenz und Inzidenz dieser Erkrankungen mit dem Lebensalter erwiesenermaßen dramatisch ansteigen, könnte nach diesen Auffassungen eine Zunahme von sogar 240 bis 325 Prozent (!) erwartet werden – eine noch in keiner Weise absehbare Belastung für das Gesundheitswesen, aber auch für die betreuenden Familien, gehen doch schon die vorsichtigen Kostenschätzungen von über 8,3 Milliarden Schilling aus, die im Jahr 2050 in der Steiermark für die Pflege von Demenz-Kranken aufgewendet werden müssen [11,19,20,36,37].

Demenzen führen außerdem zu schweren Belastungen der Pflegenden. In Österreich wird der überwiegende Teil der Pflegebedürftigen in Privathaushalten und nur 3,4 Prozent der Kranken in Heimen oder Spitälern betreut [37].

Dieses Faktum wiegt umso schwerer, als um die Jahrtausendwende die Zahl der Ein-Personen-Haushalte die Ein-Millionen-Grenze überschreiten wird. Für das Jahr 2030 werden rund 1,27 Millionen erwartet (40 Prozent mehr als im Jahr 1991). Diese gravierende Reduktion funktionierender Familienverbände wird zum zusätzlichen großen Problem in der Pflege von Langzeitpatienten werden [37].

Die vorhersehbaren Belastungen des öffentlichen Gesundheitswesens verlangen daher dringend nach rechtzeitiger Planung, um nicht gegen Mitte des nächsten Jahrtausends zum völligen Kollaps in der Versorgung älterer Menschen zu führen.

Schon jetzt steigen die Kosten für das Gesundheitswesen mit den Lebensjahren massiv an. Ein Beispiel dafür rechnete die "Pharmig" (Verband der Pharmazeutischen Unternehmen) anhand der Zahlen des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungsträger im Jahr 1996 vor [38]:

Der Anteil der 50–60jährigen betrug zu diesem Zeitpunkt 11,84 Prozent, doch war diese Altersgruppe an den Heilmittelausgaben (Kosten für die Sozialversicherungsträger) bereits zu 16,73 Prozent beteiligt.

Etwas mehr als 9 Prozent der Österreicher zählten zur Altersgruppe zwischen 60 und 69 Jahren, der Anteil an Heilmittelkosten lag schon bei 18,76 Prozent.

Obwohl nur 6,9 Prozent der Österreicher zwischen 70 und 79 Jahre alt waren, benötigten sie 21,4 Prozent der gesamten Heilmittelausgaben. Und 3,74 Prozent der Österreicher in einem Alter von mehr als 80 Jahren bedurften 14,5 Prozent der Heilmittelausgaben.

Anders gesagt: Die über 50jährigen machten zwar nur 31,4 Prozent der Bevölkerung aus, benötigten aber 71,4 Prozent der Heilmittel – und damit mehr als doppelt soviel wie der "Durchschnittsösterreicher".

Lebensqualität und Wertvorstellungen des alten Menschen – und nicht unbedingt das absolut medizinisch Machbare – müssen aber mehr denn je im Mittelpunkt der Therapie stehen. Für die meisten älteren Menschen bedeutet Lebensqualität, noch ausreichende Kompetenz im Alltag zu haben. Nicht so sehr Krankheit und Organschädigung stehen im Vordergrund, sondern die Einschränkung der Funktion mit Folgen im sozialen Umfeld.

Zur Erhaltung der Lebensqualität des alternden Menschen kommt also ganz sicher allen psychogeriatrischen Einrichtungen und Maßnahmen eine entscheidende Bedeutung zu, zumal der medizinische Fortschritt die Soziologie des Alters auf eine neue Basis gestellt hat, die wichtigsten Grundlagen der Finanzierung, Akutbetreuung und Langzeitpflege dagegen aber gänzlich ungeklärt sind [32,33].

In einer künftigen Gesellschaft, die mit einer erheblichen Änderung der Alterspyramide zu rechnen haben wird, bedarf es daher Maßnahmen, die in der Lage sind, den normalen Alterungsprozeß zu unterlaufen, zugleich aber auch den enormen Kostenaufwand im medizinischen und pflegerischen Bereich in den Griff zu bekommen.

So müssen sich also das Gesundheitssystem und die Gesundheitsvorsorge an das höhere Alter adaptieren bzw. Sozialstrukturen und Medizin nach altersspezifischen Ansatzpunkten ausgerichtet werden. 

Der Autor dieser Studie dankt für die Unterstützung insbesonders folgenden Institutionen:

Steiermärkische Krankenanstaltengesellschaft – Finanzdirektion

Landesstatistik Steiermark

Österr. Statistisches Zentralamt